Anmeldung zur Ausbilder-Eignungsprüfung

über:

AOK-Bildungszentrum, Mittelsteinbacher Straße 19, 74629 Pfedelbach-Untersteinbach,

an:

Ministerium für Soziales und Integration

Baden-Württemberg

Referat 62 (Berufliche Bildung)

Postfach 10 34 43

70029 Stuttgart

Prüfungsjahr	Anmeldefrist: 15.05. des Jahres

☐ Erstprüfung

☐ 1. Wiederholung	☐ schriftlicher Prüfungsteil

☐ 2. Wiederholung	☐ praktischer Prüfungsteil

1.	Persönliche Daten
Name, Vorname
Geburtstag	Geburtsort
Straße, Hausnummer	PLZ, Wohnort
Telefon (für Rückfragen)	E-Mail (für Rückfragen)
2.	Arbeitgeber
☐ AOK Baden-Württemberg ☐ BKK	☐ DRV Baden-Württemberg ☐ Unfallkasse Baden-Württemberg
3.	Vorbereitungskurs zur Ausbilder-Eignungsprüfung
☐ Ich habe an einem Fortbildungskurs zum Erwerb der Kompetenzen nach der AEVO teilgenommen. Lehrgangsträger, Ort: voraussichtliches Ende: ☐ Ich habe keinen Fortbildungskurs besucht, aber auf andere Art und Weise die notwendigen Kompetenzen nach der AEVO erworben. → nähere Erläuterung, Vorlage von Zeugnissen o. ä.
4.	Evtl. Befreiung von Prüfungsteilen
☐ Aufgrund meiner vorangegangenen Fortbildungsprüfung bin ich vom schriftlichen Prüfungsteil befreit. Bezeichnung, Datum der Prüfung: → Es ist eine Kopie des Zeugnisses beizufügen. ☐ Sonstiger Befreiungsantrag nach § 10 PO-AEP (Antrag beifügen).
5.	Evtl. Antrag auf Nachteilsausgleich aufgrund einer Behinderung
☐ ja → Es ist ein ärztliches Attest oder eine amtliche Bescheinigung beizufügen, aus der sich die Art der Behinderung und der Beeinträchtigung bei der Prüfung ergeben (§ 12 PO-AEP).
6.	Sonstige Bemerkungen

Hiermit melde ich mich verbindlich zur Ausbilder-Eignungsprüfung an. Änderungen der persönlichen Daten werde ich unverzüglich dem Ministerium für Soziales und Integration Baden-Württemberg mitteilen.

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Datum	Unterschrift

Die oben genannte Person ist persönlich geeignet gemäß § 29 Berufsbildungsgesetz.

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Datum	Unterschrift der personalverwaltenden Stelle / Firmenstempel