Anmeldung zur Abschlussprüfung

im Rahmen der Ausbildung der Sozialversicherungsfachangestellten

gemäß § 10 PO-Sofa

Abschlussprüfung

☐ Fachrichtung allgemeine Krankenversicherung

(über: AOK-Bildungszentrum, Mittelsteinbacher Straße 19, 74629 Pfedelbach-Untersteinbach)

☐ Fachrichtung gesetzliche Rentenversicherung

☐ Fachrichtung gesetzliche Unfallversicherung

1.	Angaben zur Prüfungsbewerberin / zum Prüfungsbewerber
Name, Vorname
Geburtstag	Geburtsort
Straße, Hausnummer	PLZ, Wohnort
2.	Angaben zur Ausbildungsstätte
Anschrift
Ausbildungsleitung	Telefonnummer
3.	Angaben zur Berufsausbildung
Dauer der Berufsausbildung: ☐ 3 Jahre ☐ 2 Jahre ☐ 2 ½ Jahre (Antrag auf Zulassung nach § 45 Abs. 1 BBiG) ☐ ohne (A1-Lehrgang, Antrag auf Zulassung nach § 45 Abs. 2 BBiG) → weiter bei 4.
Besuchte Berufsschule:
☐ Zwischenprüfung abgelegt ☐ Berichtsheft ordnungsgemäß geführt (Das Berichtsheft ist am Tag der mündlichen Prüfung im Original vorzulegen.)
4.	Evtl. Teilnahme an einer Wiederholungsprüfung
☐ 1. Wiederholung ☐ 2. Wiederholung → Es ist eine Kopie des Bescheides über das Nichtbestehen beizufügen.
5.	Evtl. Antrag auf Nachteilsausgleich aufgrund einer Behinderung
☐ ja → Es ist ein ärztliches Attest oder eine amtliche Bescheinigung beizufügen, aus der sich die Art der Behinderung und der Beeinträchtigung bei der Prüfung ergeben (§ 21 PO-Sofa).
6.	Sonstige Bemerkungen:

Die oben genannte Person wird mit ihrer Zustimmung zur Abschlussprüfung angemeldet.

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Datum	Unterschrift

Ministerium für Soziales und Integration

Baden-Württemberg

Referat 62 (Berufliche Bildung)

Postfach 10 34 43

70029 Stuttgart